Qué es GES???

El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) -antes plan AUGE-, que tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, hoy son 69, número que irá aumentando en el tiempo. 

1. Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.
2. Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.
3. Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
4. Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.

Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las enfermedades garantizadas a la fecha y las que se vayan incorporando a futuro.

Algunas de las enfermedades cubiertas son:

Insuficiencia crónica renal Terminal

Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años

Cáncer cervicouterino

Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos

Infarto agudo al miocardio

Diabetes mellitus tipo I

Diabetes mellitus tipo II

Cáncer de mama en personas de 15 años y más

Disrafias espinales

Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años

Tratamiento quirúrgico de cataratas

Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa

Fisura labiopalatina

Cáncer en menores de 15 años

Esquizofrenia

Cáncer de testículos en personas de 15 años y más

Linfomas en personas de 15 años y más

Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA

Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años

Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más

Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más

Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años

Salud oral integral para niños de 6 años

Prematurez

Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso

Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años

Cáncer gástrico

Cáncer de próstata en personas de 15 años y más

Vicios de refracción en personas de 65 años y más

Estrabismo en menores de 9 años

Retinopatía diabética

Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático

Hemofilia

Depresión en personas de 15 años y más

Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas

Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más

Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Asma bronquial y severa en menores de 15 años

Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada

Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales

Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más

Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar

Leucemia en personas de 15 años y más

Urgencia odontológica ambulatoria

Salud oral integral del adulto de 60 años

Politraumatizado grave

Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave

Trauma ocular grave

Fibrosis quística

Artritis reumatoide

Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años

Analgesia del parto

Gran quemado

Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.

 Retinopatía del prematuro

Displasia pulmonar del prematuro

Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más

Asma bronquial en personas de 15 años y más

Enfermedad de Parkinson

Artritis idiopática juvenil

Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal

Displasia laxante de caderas

Salud oral integral de la embarazada

Esclerosis múltiple remitente recurrente

Hepatitis B

Hepatitis C

Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.  Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos. Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.

Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES.

Fuente: BCN